PRE-EKLAMSIA

PRE EKLAMPSIA

1) Definisi

Preeklampsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria dan edema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa (Prawirohardjo, 2005).

2)       Etiologi

Penyebab preeklampsia saat ini tak bisa diketahui dengan pasti, walaupun penelitian yang dilakukan terhadap penyakit ini sudah sedemikian maju. Semuanya di dasari pada teori yang dihubung-hubungkan dengan kejadian. Itulah sebab preeklampsia di sebut juga “disease of theory”.  Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini ialah spasmus arteriole, retensi Na dan air, dan coagulasi intravascular.

Vasospasmus menyebabkan :

1.     Hipertensi

2.    Pada otak ; sakit kepala dan kejang

3.    Pada plasenta ; solution placentae dan kematian janin

4.    Pada ginjal ; oliguri dan insuffisiensi

5.    Pada hati ; icterus

6.    Pada retina ; amourose

Adapun teori-teori tersebut antara lain :

a)    Peran Prostasiklin dan Tromboksan

Pada Preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti tromblin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2)dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

b)   Peran Faktor Imunologis

Preeklampsi sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama membentuk blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya system imun pada penderita PE-E: Beberapa wanita dengan PE-E mempunyai komplek imun pada serum, beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen pada PE-E diikuti proteiuri.

c)    Factor Genetik

1)    Preeklampsia hanya terjadi pada manusia;

2)   Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak-anak dari ibu yang menderita PE-E;

3)   Kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka;

4)   Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron Sistem (RAAS).

3)  Patofisiologi

Vasokonstriksi menimbulakn peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipiksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai pendarahan mikro pada tempat endotel. Hipoksia/anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan hiperoksidasi memerlukan konsumsi oksigen , sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh.

4)   Jenis-jenis Preeklampsia

a)     Preeklampsia Ringan

Adalah timbulnya hipertensi diserta dengan proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah kehamilan. Gejala ini timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu pada penyakit trotoblas. Penyebab preeklampsia ringan belum diketahui secara jelas. Penyakit ini di anggap sebagai “maladaptation syndrome” akibat vasospasme general dengan segala akibatnya.

Gejala klinis Preeklampsia Ringan meliputi :

1)    Kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih, diastole 15 mmHg atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih atau sistol 140 mmHg sampai kurang 160 mmHg, diastole 90 mmHg sampai kurang 110 mmHg;

2)   Proteinuria: secara kuantitatif lebih 0,3 gr/liter dalam 24 jam atau secara kuantitatif positif 2( +2);

3)   Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral,wajah atau tangan.

Pemeriksaan dan diagnosis untuk meunjang keyakinan bidan atas kemungkinan ibu mengalami Preeklampsia ringan jika ditandai dengan :

1)      Kehamilan lebih 20 minggu;

2)     Kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih dengan pemeriksaan 2 kali selang 6 jam dalam keadaan istirahat (untuk pemeriksaan pertama di lakukan 2 kali setelah istirahat 20 menit );

3)     Edema tekan pada tungkai (pretibia), dinding perut, lumbosakral, wajah atau tangan;

4)     Proteinuria lebih 0,3 gr/liter/24 jam, kuantitatif +2.

Penanganan preeklampsia ringan dapat dilakukan dengan dua cara tergantung gejala yang timbul yakni :

1)    Penatalaksanaan rawat jalan pasien preeklampsia ringan, dengan cara : ibu banyak dianjurkan istirahat (berbaring tidur/miring), diet:cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam; pemberian sedativa ringan : tablet Phenobarbital 3x30 mg atau diazepam 3x2 mg peroral selama 7 hari (atas instruksi dokter); roborantia; kunjungan ulang setiap 1 minggu; pemeriksaan laboratorium, hemoglobin, hemotokrit, trombosit, urin lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal;

2)   Penatalaksanaa rawat tinggal pasien preeklampsia ringan berdasarkan keriteria : setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukan adanya perbaikan dari gejala-gejala preeklampsia; kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih berminggu selama 2 kali berturut-turut (2 minggu); timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklampsia berat.

Jika dalam perawatan dirumah sakit sudah ada perbaikan sebelum 1 minggu dan kehamilan masih preterm maka penderita tetap dirawat selama 2 hari lagi baru di pulangkan.

Perawatan obstetric pasien preeklampsia ringan :

1)    Kehamilan preterm (kurang 37 minggu ) : bila desakan darah mencapai normotensif selama perawatan, persalinan di tunggu sampai eterm, bila desakan darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilan dapat diakhiri pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih;

2)   Kehamilan eterm (37 minggu atau lebih );

Persalinan ditunggu terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

3)   Cara persalinan :

Persalinan dapat dilakukan secara spontan bila perlu memperpendek kala II.

b) Preeklampsia berat

Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai dengan proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

Gejala dan tanda preeklampsia berat :

1.     Tekanan darah sistolik > 160 mmHg;

2.    Tekanan darah diastolik > 110 mmHg;

3.    Penigkatan kadar enzim hati atau/dan ikterus;

4.    Trombosit < 100.000/mm3;

5.    Oliguria < 400 ml/24 jam;

6.    Proteinuria > 3 gr/liter;

7.    Nyeri epigastrium;

8.    Skotoma dan gangguan visus lain atau nyeri frontal yang berat;

9.    Perdarahan retina;

10. Odema pulmonum.

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama perawatan di bagi menjadi 2, yaitu :

1)     Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medicinal;

2)    Perawan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah dengan perawatan medisinal.

1)  Perawatan aktif sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assessment yakni pemeriksaan Nonstress test (NST) dan Ultrasonograft (USG), dengan indikasi (salah satu atau lebih) yakni :

I.  Ibu : usia kehamilan 37 minggu atau lebih; adanya tanda-tanda atau gejala impending eklamsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medicinal, ada gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan).

II.   Janin : hasil fetal assesment jelek (NST & USG): adanya tanda intra Uterin Growt Retardation (IUGR).

III.                Hasil laboratorium : adanya “HELP Syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar, trombositopenia).

2)   Pengobatan medicinal pasien preeclampsia berat yaitu : segera masuk ke rumah sakit; tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infuse RL (60-125 cc/jam) 500 cc; berikan antasida ; diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam; pemberian obat anti kejang : MgSO4 : diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/IM.

3)   Antihipertensi diberikan bila : tekanan darah sitolis lebih dari 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg.

4)   Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi.

5)   Bila tidak tersedia anti hipertensi parenteral dapat diberikan tablet anti hipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali.

6)   Pengobatan jantung jika ada indikasinya yakni adanya tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D.

7)   Lain-lain : konsul bagian penyakit dalam/jantung, mata; obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rectal lebih 38,5 ^oC dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alcohol xylomidon 2 cc IM; antibiotic diberikan atas indikasi.

c. preeklampsia Berat Pada Persalinan

1)    istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi.

2)   Kala II harus dipersingkat dalam 24 jam dengan ekstraksi vakum atau forceps, jadi ibu dilarang mengedan (dilakukan oleh dokter ahli kandungan); jangan berikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi pendarahan yang disebabkan otonia uteri; pemberian MgSO4 kalau tidak ada kontraindikasi, kemudian di teruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam postpartum.

3)   Bila ada indikasi obstetrik dilakukan sesio sesarea.

4)   Jika anatesi umum tidak tersdia atau janin mati, aterm terlalu kecil, lakukan persalinan pervaginam.

d. Pengobatan Obstetric

1)    Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu

a.    Indikasi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring.

b.    Seksio sesaria (dilakukan oleh dokter kandungan).

2)   Cara terminasi kehamilan yang sudah inpartu

Kala I fase laten : 6 jam sebelum masuk fase aktif maka dilakukan sesio sesaria; fase aktif : Amniotomi saja,bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap maka dilakukan sesio sesaria (bila perlu dilakukan tetesan oksitoksin).

Kala II : pada persalian pervaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan.

3)   Perawatan Preeklampsia berat pada Postpartum

Pemberian anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang akhir; teruskan terapi anti hipertensi jika tekanan diastolic masih > 110 mmHg; Pantau jumlah urin.

4)   Cara pemberian MgSO4

a)    Dosis awal sekitar 4 gr MgSO4 IV (20% dalam 20 cc) selama 1 gr/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (3-5 menit). Diikuti segera di bokong kiri dan 4 gr dibokong kanan (40% dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2 % yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.

b)   Dosis ulangan : diberikan 4 gr IM 40 % setelah pemberian dosis awal  lalu dosis ulangan diberikan 4 gr IM setiap 4 jam dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari.

c)    Syarat-syarat pemberian MgSO4 :

1.  Harus tersedia antidotum MgSO4 , bila terjadi intoksitasi yaitu kalsium glukonas 10 % = 1 g (10% dalam 10 cc)  diberikan i.v. 3 menit.

2. Refleks patella (+) kuat.

3. Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas.

d)   MgSO4 diberikan apabila :

1.     Ada tanda-tanda intoksikasi

2.    Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

e)   Dosis terapeutik dan toksis MgSO4

1.     Dosis terapeutik            4-7 mEq/liter                  4,8-8,4 mg/dl

2.    Hilangnya refleks tendon          10 mEq/liter          12 mg/dl

3.    Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter          18 mg/dl

4.    Terhentinya jantung                 > 30 mEq/liter                 > 36 mg/dl

Bila terjadi refrakter pada pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.

5)   Diagnosis

6)   Deteksi dini.

5.     Penelitian

Hasil penelitian ini didapatkan perbedaan atherosis plasenta lapisan fetal pada preeklampsia ringan dan preeklampsia berat didasarkan pada uji Mann-Whitney   menunjukkan hasil perhitungan ρ = 0,003, artinya jumlah atherosis plasenta ada sisi fetal pada preeklampsia ringan lebih sedikit dibandingkan dengan jumlah atherosis plasenta pada preeklampsia berat. Perbedaan atherosis plasenta lapisan tengah pada preeklampsia ringan dan preeklampsia berat didasarkan pada uji T-test  yang menunjukkan hasil perhitungan ρ = 0,035, artinya jumlah atherosis plasenta ada sisi tengah pada preeklampsia ringan lebih sedikit dibandingkan dengan jumlah atherosis plasenta pada preeklampsia berat. Perbedaan atherosis plasenta lapisan maternal pada preeklampsia ringan dan preeklampsia berat didasarkan pada uji T-test yang menunjukkan hasil perhitungan ρ = 0,005, artinya jumlah atherosis plasenta ada sisi maternal pada preeklampsia ringan lebih sedikit dibandingkan dengan jumlah atherosis plasenta pada preeklampsia berat. Total jumlah keseluruhan aterosis plasenta didapatkan hasil ρ = 0,001. Hal ini membuktikan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah atherosis plasenta pada preeklampsia ringan dan berat.

Atherosis akut pada plasenta merupakan gejala khas yang terjadi pada janin dari ibu yang menderita preelampsia. Kondisi ini diduga mempengaruhi terjadinya insufisiensi plasenta. Dengan demikian penelitian ini dapat dilanjutkan lebih lanjut secara Kohort Prospektif dengan jumlah sampel yang lebih besar untuk mempelajari hubungan kausa atherosis dengan berbagai komplikasi akibat preeklampsia.

6.     Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan pre-eklampsia :

1.   Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah

2.  Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia

3.  Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)

4.  Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

Penatalaksanaan pre-eklampsia ringan :

1.   Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin.

2.  Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmHg).

3.  Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan minimal 8 jam pada malam hari)

4.  Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur

5.  Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.

6.  Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari).

7.  Diet rendah garam dan diuretik TIDAK PERLU

8.  Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu

9.     Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat antihipertensi.

10.   jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan.

11.    pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan matur.

12.   persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala II.

Penatalaksanaan pre-eklampsia berat :

Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.

a)    Aktif berarti : kehamilan diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal.

b)   Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.