INTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)

1. Definisi

Intra uterine fetal death/kematian janin dalam rahim yaitu kematian yang terjadi saat UK lebih dari 20 minggu dimana janin sudah mencapai ukuran 500 gr atau lebih.

2. Etiologi

Penyebab IUFD antara lain:

1. Faktor plasenta
a. Insufisiensi plasenta
b. Infark plasenta
c. Solusio plasenta
d. Plasenta previa

2. Faktor ibu 
a. Diabetes mellitus
b. Preeklampsi dan eklampsi
c. Nefritis kronis
d. Polihidramnion dan oligohidramnion
e. Shipilis
f. Penyakit jantung
g. Hipertensi
h. Penyakit paru atau TBC
i. Inkompatability rhesus 
j. AIDS

3. Faktor intrapartum
a. Perdarahan antepartum
b. Partus lama
c. Anastesi
d. Partus macet
e. Persalinan presipitatus
f. Persalinan sungsang
g. Obat-obatan

4. Faktor janin
a. Prematuritas
b. Postmaturitas
c. Kelainan bawaan
d. Perdarahan otak

5. Faktor tali pusat
a. Prolapsus tali pusat
b. Lilitan tali pusat
c. Vassa praevia
d. Tali pusat pendek

Penyebab dari IUFD sering kali dipicu oleh : ketidak cocokan rhesus darah ibu dan janin, gerakannya janin terlalu aktif, penyakit pada ibu, kelainan kromosom, trauma saat hamil, infeksi pada ibu, kelainan bawaan janin, perdarahaan antepartum, penyakit saluran kencing, penyakit endokrin, malnutrisi, dll.

3.  Patofisiologi

Janin bisa juga mati di dalam kandungan (IUD) karena beberapa faktor antara lain gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan,hal tersebut menjadi berbahaya karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi kebutuhan janin. Sehingga pertumbuhan janin terhambat dan dapat mengakibatkan kematian. Begitu pula dengan anemia, karena anemia adalah kejadian kekurangan FE maka jika ibu kekurangan Fe dampak pada janin adalah irefersibel. Kerja organ – organ maupun aliran darah janin tidak seimbang dengan pertumbuh janin ( IUGR).

4. faktor predisposisi

1. faktor ibu (High Risk Mothers)
a. status social ekonomi yang rendah
b. tingkat pendidikan ibu yang rendah
c. umur ibu yang melebihi 30 tahun atau kurang dari 20 tahun
d. paritas pertama atau paritas kelima atau lebih
e. tinggi dan BB ibu tidak proporsional
f. kehamilan di luar perkawinan
g. kehamilan tanpa pengawasan antenatal
h. ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan
i. ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti bayi lahir mati
j. riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu
2. factor Bayi (High Risk Infants)
a. bayi dengan infeksi antepartum dan kelainan congenital
b. bayi dengan diagnosa IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
c. bayi dalam keluarga yang mempunyai problema social

3. factor yang berhubungan dengan kehamilan
a. abrupsio plasenta
b. plasenta previa
c. pre eklamsi / eklamsi
d. polihidramnion
e. inkompatibilitas golongan darah
f. kehamilan lama
g. kehamilan ganda
h. infeksi
i. diabetes
j. genitourinaria.

5. TANDA DAN GEJALA
1. Ibu tidak merasakan gerakan janin

Diagnosis :

1)    Nilai DJJ.

2)   Bila ibu mendaptkan sedatif, tunggu hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai ulang.

3)   Bila DJJ abnormal,lihat penatalaksanaan DJJ abnormal.

4)   Bila DJJ tidak terdengar, pastikan adanya kematian janin dengan stetoskop ( Doppler).

5)   Bila DJJ baik,berarti bayi tidur.

6)   Rangsang janin dengan rangsangan suara (bel) attau dengan menggoyangkan perut

7)   ibu sehingga ibu merasakan gerakan janin. Bila DJJ meningkat frekuensinya sesuai dengan gerakan janin, maka janin dapat dikatakan normal.

8)   Bila DJJ cenderung turun saat janin bergerak, maka dapat disimpulkan adanya gawat janin.

2. Gerakan janin tidak dirasakan lagi

Diagnosis :

a.    Gejala dan tannda selau ada Gejala dan tanda kadang – kadang ada Diagnosis kemungkinan

b.    Gerakan janin berkurang atau hilang.

c.    Nyeri perut hilang timbul atau menetap

d.    Perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu. Syok  Uterus tegang / kaku.

e.    Gawat janin atau DJJ tidak terdengar. Solusio plasenta

f.    Gerakan janin dan DJJ tidak ada

g.    Perdarahan 

h.    Nyeri perut hebat Syok 

i.     Perut kembung / cairan bebas intra abdominal 

j.     Kontur uterus abnormal

k.    Abdomen nyeri

l.      Bagian – bagian janin teraba 

m.   Denyut nadi bu cepat Rupture uteri

n.    Gerakan janin berkurang atau hilang

o.    DJJ abnormal(<100/menit atau >140/ menit) Cairan ketuban bercampur mekonium Gawat janin

p.    Gerakan janin / DJJ hilang Tanda – tanda kehamilan berhenti

q.    Tinggi fundus uteri berkurang

r.    Pembesaran uterus berkurang Kematian janin.

6. Penilaian Klinik

1)    Pertumbuhan janin (-),bahkan jiniin mengecil sehingga TFU menurun.

2)    Bunyi DJJ tidak terdengar dengan stetoskop dan pastikan dengan Doppler.

3)   Keluhan ibu.

4)   Berat badan ibu menurun.

5)    Tulang kepala kolaps.

6)   USG : untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukan janin tanpa tanda kehidupan.

7)   Pemeriksaan HCG urin menjadi negatif.

8)   Komplikasi :

Trauma emosional yang berat menjadi bila watuu antara kematian janin dan persalinan cukup lama. Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah. Dapat terjadi koagulopati bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu.

7.   Jenis-jenis persalinan untuk janin mati

Kematian janin dapat di bagi menjadi 4 golongan:
Golongan l : Kematian sebelum masa hamil mencapai 20 minggu penuh.
Golongan ll : Kematian sesudah ibu hamil 20 minggu hingga 28 minggu.
Golongan lll :Kematian sesudah kehamilan lebih dari 28 minggu (Late Fetal Death).
Golongan lV : Kematian yang tidak dapat di golongkan pada kertiga golongan diatas.

Jenis – jenis pertolongan persalinan untuk janin mati

4.  Pertolongan persalinan dengan perforasi kronioklasi

Perforasi kronioklasi merupakan tindakan beruntun yang dilakukan pada bayi yang meninggal di dalam kandunagan untuk memperkecil kepala janin dengan perforation dan selanjutnya menarik kepala janin ( dengan kranioklasi) tindakan ini dapat dilakukan pada letak kepala oleh letak sungsang dengan kesulitan persalinan kepala.Dngan kemajuan pengawasan antenatal yang baik dan system rujukan ke tempat yang lebih baik , maka tindakan proferasi dan kraioklasi sudah jarang dilakukan. Bahaya tindakan proferasi dan kraniioklasi adalah perdarahan infeki, trauma jalan lahir dan yang paling berat ruptira uteri( pecah robeknya jalan lahir).

2. Pertolongan persalinan dengn dekapitasi

Letak lintang mempunyai dan merupakan kedudukan yang sulit untuk dapat lahir normal pervaginam. Gegagalan pertolongan pada letak lintang menyebabkan kematian janin, oleh karena itu kematian janin tidak layak dilkukan dengan seksio sesaria kecuali pada keadaan khusus seperti plasenta previa totalis, kesempitan panggul absolute. Perslinan di lakukan dengan jalan dekapitasi yaitu dengan memotong leher janin sehingga badan dan kepala janin dapat di lahirkan,

3. Pertolongan persalinan dengan eviserasi

Eviserasi adalah tindakan operasi dengan mengeluarkan lebih dahulu isi perut dan paru (dada) sehingga volume janin kecil untuk selanjutnya di lahirkan.
Eviserasi adalah operasi berat yang berbahaya karena bekerja di ruang sempit untuk memperkecil volume janin bahaya yang selalu mengancam adalah perdarahan,infeksi dan trauma jalan lahir dengan pengawasan antalnatal yang baik, situasi kehamilan dengan letek lintang selalu dapat di atasi dengan versi luar atau seksio sesaria.

4. Pertolongan persalinan dengan kleidotomi

Kleidotomi adalah memotong tulang klavikula (tulang selangka) sehingga volume bahu mengecil untuk dapat melahirkan bahu. Kleidotomi masih dapat dilakukan pada anak hidup, bila diperlukan pada keadaan gangguan persalinan bahu pada anak yan besar.

8.  Diagnosa

Penetapan diagnosa diperoleh dengan cara :

1)    Anamnesa

2)   Pemeriksaan yang meliputi palpasi

3)   Auskultasi

4)   Reaksi kehamilan

5)   Rontgen foto abdomen.

9.  Penanganan  

1)      Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim jangan terlalu terburu-buru bertindak sebaiknya observasi dulu dalam 3-4 minggu.

2)     Biasanya selama masih menunggu ini 70-90% akan terjadi persalinan yang spontan

3)     Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosa. Partus belum lakukan indikasi partus.

4)     Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian estrogen atau langsung dengan pemberian oksitoksin drip atau tanpa amniotomi.

10.     Penelitian

Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap 39 responden didapatkan yang tertinggi adalah jumlah responden dengan usia kehamilan > 20 minggu sebanyak 20 responden (51,28%) dan yang terendah adalah responden dengan usia kehamilan < 20 minggu sebanyak 19 responden (48,72%). Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap 39 responden didapatkan yang tertinggi adalah jumlah responden dengan usia < 20 atau >35 tahun sebanyak 25 responden (64,10%) dan yang terendah adalah responden dengan usia 20-35 tahun sebanyak 14 responden (35,90%).Dari hasil uji statistik diperoleh nilai P-value : 0,002 < α : 0,05 dan OR : 15,429, maka Ho ditolak dan Ha diterima.

11.     Penatalaksanaan

 Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim, sebaiknyadiobservasi dahulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis. Selamaobservasi, 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan. Jika pemeriksaan Radiologi tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5hari. Tanda-tandanya berupa

Overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi kolumnavertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema

scalp

USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya.Yakinkan bahwa kemungkinanbesar dapat lahir pervaginam. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganyasebelum keputusan diambil. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi . Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukanpenanganan aktif. Penanganan aktif dilakukan pada serviks matang, dengan melakukan induksi persalinan menggunakan oksitosin atau prostaglandin. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi. Mekanisme kerja kateter Foley adalah untuk membantu mematangkan serviks. Secara teknis, kateter Foley ukuran no.18 dimasukkan hingga ke OstiumUteri Internum, mengembangkan balón kateter dengan aquadest 30 mL, dan mempertahankan selama 8 –12 jam. Dari sini, akan terjadi pemisahan antaraselaput ketuban dengan Segmen Bawah Rahim. Hal ini akan menimbulkan pelepasan lisosom oleh desidua basalis dan pelepasan enzim lithik fosfolipase Ayang akan membentuk asam arakhidonat. Asam arakhidonat ini akan meningkatkan pembentukan prostaglandin, sehingga serviks menjadi matang. Efek samping dari kateter Foley ini adalah demam intrapartum atau postpartum, perdarahan per vaginam pasca pemasangan kateter, KPD, prolapsus tali pusat, dan lain-lain. Persalinan dengan sectio cesare merupakan alternatif terakhir. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam  Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam.

Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

Pemeriksaan patologi plasenta dapat dilakukan untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi. Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis, pasien belum ada tanda untuk partus, maka pasien harusdirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan. Induksi persalinan dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi.