PLASENTA PREVIA

1.   Definisi

Plasenta pervia adalah plasenta ada didepan jalan lahir (prae didepan; vias:dijalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.

2. Tingkatan plasenta pervia

Plasenta pervia dapat dibedakan dalam beberapa tingkatan tergantung dimana lokasi penempelan p;asenta berinsersi antara lain : plasenta pervia totalis jika seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta; plasenta pervia lateralis yakni hanya sebagian dari ostinum tertutup oleh plasenta; plasenta praevia marganalis jika hanya pada pinggir ostrum terdapat jaringan plasenta.

Plasenta pervia marginalis pada pembukaan 2cm dapat menjadi plasenta pervia lateralis, pada pembukaan 5cm begitu pula plasenta pervia totalis pada pembukaan 3cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6cm.

Kejadian plasenta pervia lebih sering terdapat pada multi gravidae dari pada primigravidae dari umur yang lanjut.

Bisa juga plasenta pervia disebabkan ipmplantasi telur yang rendah. Keadaan misalnya terdapat pada: multipara terutama kalau jarak anatar kehamilan pendek. Pada myoma uteri, curretage yang berulang-ulang.

Gejala-gejala dari plasenta pervia perdarahan tanpa nyeri, sering terjadi pada malam hari saat pembentukan segmen bawah rahim, bagian terendah masih tinggi diatas pintu atas panggul (kelainan letak).

Risiko kejadian plasenta pervia berhubungan dengan usia adalah usia 12-19 tahun, usia 20-29 tahun, usia 30-39 tahun, usia diatas 40 tahun. Bahaya pada ibu dengan plasenta pervia jika terjadi: perdarahan yang hebat, infeksi sepsis, emboli udara. Sementara bahaya untuk anak antara lain: hypoksia, perdarahan dan syok.

3. Etiologi

Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks akan lebih membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah  uterus  dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus, pada saat itulah mulailah perdarahan. Darahnya berwarna merah segar,berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.

Sumber perdarahan nya adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahn nya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi mengehntikan perdarahan itu tidak sebagaimana serabuut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan lasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi.

4. Gambaran klinik

Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak minggu itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis.

Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tahap terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uetrus.

Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu, perdarahan pada plasenta pervia totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin lebih berdarah setelah persalinan mulai.

5. Diagnosa

a.   Anamnesa: perdarahn jalan lahir pda kehamilan setelah 22 minggu belangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravidia. Perdarahan cenderung berulang dengan volum yang lebih banya dari sebelumnya. Perdarahan menimbulakan penyulit pada ibu maupun janin dalam rahim.

b.  Inspeksi: dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam, banyak, sedikit, atau darah beku(stolse), bila terjadi berdarah banyak, maka ibu terlihat pucat atau anemis.

c.   Pemeriksaan fisik ibu: tekanan darah, nadi dan pernapasan dalam batas normal; tekanan darah, nadi dan pernapasan meningkat; daerah akral menjadi dingin; tampak anemis.

d.  Pemeriksaan khusus kebidanan :

1.   Palpasi abdomen didapatkan: janin belum cukup bulan, tinggi fundus urteri sesuai dengan usia ; bagian terendah janin masih tinggi, karena plasenta berada disegmen bawah rahim; bila cukup pengalaman , bisa dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama ibu yang kurus;

2.  Pemeriksaan denyut jantung janin: bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim;

3.  Pemeriksaan inspekulo: dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varise pecah;

4.  Pemeriksaan penunjang, sitrografi: mula-mula kandungan kemih dikosongkan, lalu dimasukan 400cc larutan N4C1 12,5% kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul. Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1cm kemungkinan terdapat plasenta previa;

5.  Pemeriksaan dalam: dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan.

6.  Penanganan persalinan plasenta previa(di lakukan dirumah sakit dan dikerjakan oleh dokter obgyn)

6. Penanganan persalinan plasenta previa (dilakukan dirumah sakit dan dikerjakan oleh dokter Obgyn)

a.   Penanganan pasif

Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi meningkat kemungkinan perdarahan berikutnya;  apabila penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin kurang dari 2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan peberian obat-obatn seperti spesmilitika, progestin atau progesteron; observasi dengan teliti; periksa golongan darah, dan siapkan donor untuk transfusi darah. 

b.  Cara persalinan

Faktor yang menentukan sikap atau tindakan tergantung jenis:  plasenta previa, perdarahan banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang, keadaan umum ibu hamil, keadaan janin: hidup, gawat, dan meninggal, pembukaan jalan lahir, paritas, fasilitas penolong dan RS.

Ada 2 jenis persalinan untuk plasenta previa ini yaitu: persalinan pervagianam dan persalinan perabdominal.

Pada persalinan pervaginam ini dapat dilakukan dengan langkah:

1.)       Amniotami, dengan indikasi: plasenta previa atau marginalis (letak renda) bila dada pembukaan 4cm; pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis(letak rendah) dengan pembukaan 4cm atau lebih; pada multigravida dengan plasenta previa marginalis pada pembukaan lebih dari 5cm; pada plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin sudah meninggal.

2.)      Adapun keuntungan dari dilakukannya amniotami ini adalah: agar bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon, akan menekan plasenta yang berdarah, dan perdarahan yang akan berkurang atau berhenti; partus akan berlangsung lebih cepat; bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin, gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta terlepas.

3.)      Namun apabila amnoitami tidak berhasil menghentiak perdarahan maka, dilakukan cuman willet gauszdan versi braxton-hicks, yaitu dengan menembus plasenta.

4.)      Namun cara cuman willet dan versi braxton-hicks ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan modern, akan tetapi kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu seperti dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama mengatasi perdarahan banyak, atau apabila SC tidak mungkin dilakukan di RS yang fasilitanya terbatas.

5.)      Selain persalinan secara pervaginam, dapat juga dengan persalinan perabdominal secara SC (Sectio caesarea). Persalinan dengan SC ini dilakukan denagn indikasi: semua plasenta totalis, janin hidup atau meninggal, semua plaenta lateralis posteroir, karena perdarahan yang sulit dikontroldan bnayak, pada primigavida dengan plasenta previa lateralis, juga dengan perdarahan banyak, can cenderung berulang; plasenta semuanya sengan panggul sempit, juga letak lintar.

6.)      Tujuan dilakukannya SC ini, yaitu untuk mempercepat mengangkat dan menghentikan sumber pendarahan, dan agar dapat memberikan kesempatan kepada utrus berkontraksi sehingga perdarahan dapat berhenti dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam.

7.)      Pengaruh plasenta previa tergadap janin: gangguan aliran darah dalm tali pusat karena tertekan tali pusat; depresi pernapsan karena obat-obat anastesi/analgetik yang diberikan kepada ibu, perdarahan untrakrainal dan kelainan bawaan.

7. Penanganan pada  bayi baru lahir

Penangan pada bayi baru lahir pada prinsipnya : cegah pelepasan panas yang belebihan, keringakan (hangatkan) denagn menyelimuti seluruh tubuh terutama bagian kepala dengan handuk yang kering; bebaskan jalan nafas, atur posisi isap lendir dan bersihkan jalan nafas bayi dengan hati-hati pastikan bahwa jalan nafas bayi bebas dari hal-hal yang dapat menghalangi masuknya udara kedalam paru-paru.

Pembebasan jalan nafas dilakukan dengan cara: extensi kepala dan leher sedikit lebih rendah dari pada tubuh bayi; hisap lendir/cairan pada mult dan hidung bayi sehingga jalan nafas bersih dari cairan ketuban, mekonium/lendir dan darah menggunakan penghisap lendir delee.

Rangsangan taktil dengan cara mengeringkan tubuh bayi dan penghisap lendir/cairan ketuban dari mulut dan hidung yang pada dasarnya merupakan tindakan rangsangan belum cukup untuk menimbulkan pernafasan yang adekua pada bayi baru lahir dengan penyulit, maka diperlukan rangsangan taktil tambahan. Selama melakukan rangsangan taktil, hendaknya jalan nafas sudah dipastikan bersih.

Ada  2 cara yang memadai dan cukup aman untuk meberikan rangasangan taktil yaitu:

(1) menepuk atau menyentil telapak kaki dan menggosok punggung bayi. Cara ini seringkali menimbulkan pernafasan pada bayi yang mengalami depresi pernafasan yang ringan;

(2) cara lain yang cukup aman adalah dilakukan penggosokan pada punggung bayi secara cepat, mengusap atau mengelus tubuh, tungkai dan kepala bayi juga merupakan rangsangan taktil, tetapi rangsangan ang ditimbulkan lebih ringan dari menepuk, menyentil atau menggosok. 

8. Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr. Moewardi, Surakarta pada tanggal 17 Mei – 19 Juni 2010. Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan cross sectional. Besar populasi adalah 1457 sedangkan besar sampel adalah 80 orang. Terdiri dari 35 ibu primipara dan 45 ibu multipara. Teknik sampling yang digunakan fixed disease sampling. Data diperoleh dengan rekam medis. Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis menggunakan Uji Chi Square pada taraf signifikasi α = 0,05 dan Odds Ratio. Dari hasil penelitian yang telah dilaksanakan di bagian Obsgin Rumah Sakit Dr.Moewardi Surakarta diperoleh jumlah plasenta previa pada ibu primipara lebih sedikit dibanding dengan ibu multipara. Pada ibu multipara kejadian plasenta previa sebanyak 21 kasus (70%) dan pada ibu multi[ara 9 kasus (30%). Dari hasil analisis data didapatkan nilai X2 = 3,688 dan OR = 2,53; p=0,055 sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa secara statistik terdapat hubungan antara paritas ibu dengan kejadian plasenta previa.

9. Penatalaksanaan

a.   Terapi ekspektatif (pasif)

Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Syarat syarat terapi ekspektatif :

a.     Kehamilan preterm dengan perdarahan yang sedikit kemudian berhenti.

b.    Belum ada tanda-tanda inpartu.

c.     Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal).

d.    Janin masih hidup.

b.    Terapi aktif

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa.

1.      Sectio caesarea.

Prinsip utama dalam melakukan sectio caesarea adalah untuk menyelamatkan ibu,sehingga walaupun janin meninggal ataupun tidak mempunyai harapan hidup,tindakan ini tetap dilakukan.

2.      Melahirkan pervaginan

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

a.       Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin.

b.      Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton Hicks telah melakukan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

c.       Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.

Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif.

Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :

1.   Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak untuk mengurangi kesakitan dan kematian.

2.  Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.

3.  Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup.